Mezoterapi ve Toksin Uygulama Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu
Hasta Adı Soyadı: _______________
Tarih: _______________
Doğum Tarihi: _______________
Telefon Numarası: _______________
1. İşlemin Tanımı:
Mezoterapi: Cildin alt katmanlarına mikro iğneler aracılığıyla vitamin, enzim, hormon ve bitki özleri gibi doğal maddelerin enjekte edilmesi işlemidir. Bu tedavi, cildin yenilenmesini sağlamak, cilt kalitesini artırmak, saç dökülmesini azaltmak, selülit ve bölgesel yağ birikimlerini tedavi etmek amacıyla uygulanır.
Toksin Uygulaması (Botoks): Botulinum toksini, ciltteki kırışıklıkların azaltılması veya tamamen yok edilmesi amacıyla kullanılan bir proteindir. Kasları gevşeterek kırışıklıkların oluşumunu önler veya mevcut olanları azaltır. Ayrıca aşırı terleme (hiperhidroz) gibi durumların tedavisinde de kullanılabilir.
2. İşlem Sırasında ve Sonrasında Yaşanabilecek Durumlar:
- İşlem sırasında cilt üzerinde hafif bir batma veya yanma hissi olabilir.
- İşlem sonrası enjeksiyon bölgelerinde hafif kızarıklık, morarma, şişlik, kaşıntı veya hassasiyet görülebilir.
- Nadiren de olsa, alerjik reaksiyonlar veya enfeksiyon gibi istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir.
3. Mezoterapi ve Toksin Uygulamasının Yan Etkileri ve Komplikasyonları:
- Enjeksiyon bölgelerinde geçici kızarıklık ve şişlik.
- İğne giriş noktalarında geçici morluklar.
- Nadiren de olsa, sinir hasarı, enfeksiyon veya cilt altı yağ dokusunda düzensizlik oluşabilir.
- Toksin uygulamasında, yüz kaslarında geçici asimetri veya istenmeyen kas zayıflığı gelişebilir.
- Alerjik reaksiyonlar oldukça nadir görülen komplikasyonlar arasındadır.
4. Alternatif Tedavi Yöntemleri:
- Cilt bakımı ve kozmetik ürünler.
- Lazer ve radyofrekans gibi diğer cilt yenileme yöntemleri.
- Cerrahi işlemler (özellikle botoks yerine tercih edilebilecek alternatifler).
5. İşlem Öncesi ve Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler:
- İşlemden önce kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, ibuprofen vb.) kullanımına ara verilmesi önerilir.
- İşlem sonrası birkaç gün aşırı sıcak duş, güneşe maruz kalma ve yoğun egzersizden kaçınılmalıdır.
- Doktorun önerdiği krem ve bakım ürünleri düzenli kullanılmalıdır.
6. İşlemin Kalıcılığı:
- Mezoterapi ve toksin uygulamaları geçici etkilere sahiptir. Genellikle belirli aralıklarla tekrar edilmesi önerilir.
- Toksin uygulaması genellikle 3-6 ay arasında kalıcı etki gösterirken, mezoterapi sonuçları tedavi sürecine göre değişiklik gösterebilir.
7. Onay:
Bu formda yer alan bilgilendirme, işlem öncesi bana açıklanmış ve işlem hakkında tam olarak bilgilendirilmiş bulunmaktayım. İşlem ile ilgili yan etkiler, riskler ve olası komplikasyonlar hakkında bilgilendirildim ve tüm sorularım yanıtlandı. İşlem ile ilgili herhangi bir zorunluluk altında olmadığımı, tamamen kendi isteğimle işlem için onay verdiğimi kabul ediyorum.
Hasta Onayı
Adı Soyadı: _______________________
İmza: _______________________
Tarih: _______________________
Doktor Onayı
Adı Soyadı: _______________________
İmza: _______________________
Tarih: _______________________